Informações

Sistema de Psicofarmacovigilância

Número 09 Nov-Dez/2000 - Jan/2001

CEBRID
Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas

E-mail

8. Amitriptilina e dermatite eczematosa:
RAMP nº 05.254 por psiquiatra de Belo Horizonte.

Esta RAMP foi analisada pelo Laboratório PRODOME responsável pela comercialização do Tryptanol® (amitriptilina). Uma longa análise, que poderia ser útil para que se pudesse estabelecer um sistema de contato mais abrangente e levasse a uma maneira adequada de contato médico + universidade + indústria.

De antemão o PSIFAVI esclarece que a identificação do médico é sempre mantida confidencial, a menos que o mesmo autorize o Laboratório fazer contato, o que ocorreu no caso. Em segundo lugar o PSIFAVI não pede que o Laboratório endosse (ou não) a RAMP, até mesmo porque seria impor ao mesmo um evidente conflito de interesse.

A seguir a descrição da RAMP e a resposta do Laboratório. O PSIFAVI agradece a ambos pois, a notificação de suspeita (conforme acentuado na RAMP) foi apresentada e examinada detalhadamente:

Descrição da RAMP:

"Dermatite eczematosa, possivelmente atópica, exfoliativa, perilabial, pruriginosa; sem outros achados relevantes; medicação não suspensa. A paciente em questão apresenta um eczema exfoliativo de características atópicas, e foi orientada pelo dermatologista a suspender a amitriptilina, que faz uso na dose de 25 mg/dia, e que o profissional relaciona com o aparecimento do problema. Venho receitando a medicação há vários anos e desconheço tal efeito colateral. Concomitantemente, a paciente utiliza também ,diariamente: AAS 100 mg, Diazepam 5 mg, Propranolol 40 mg, Tiroxina 125 mg, Lovastatina 20 mg.

Existe na bula do Mevacor® uma referência à erupções cutâneas, mas a paciente usa esta medicação há mais de 8 anos (bem como o Tryptanol®).

Ponderei que seria sensato manter a medicação porque numa retirada prévia a paciente recaiu. Antecipo agradecimentos por quaisquer informações enviadas."

Resposta do Laboratório PRODOME:

"Acusamos o recebimento de seu comunicado datado de 18/04/2000 enviado pelo PSIFAVI, referente a uma RAMP (notificação de suspeita de reação adversa a medicamento psicoativo) de número #05254, enviada por um profissional médico, do qual não temos nome, CRM, endereço ou números de telefone, FAX ou e-mail, que permita um contato direto para maiores esclarecimentos sobre o caso em pauta, uma vez que, como nossa empresa não recebeu qualquer comunicado sobre eventuais efeitos adversos atribuíveis ao emprego de amitriptilina (Tryptanol) durante os últimos anos, não chegou ao nosso conhecimento o presente caso.

Tendo nossa empresa uma "joint-venture" com a Merck Sharp & Dohme, e sendo o Tryptanol um produto originado desta última, por força de normas empresariais o relato à matriz de efeitos adversos reportados com este, bem como com outros produtos, constitui roteiro obrigatório. Ressalvamos entretanto, que a comunicação implica em uma série de procedimentos prévios, que inclui a tentativa de recuperação dos comprimidos que estavam sendo utilizados pelo paciente, para a competente análise de Controle de Qualidade, no sentido de detectar eventuais alterações conseqüentes a um armazenamento ou manipulação inadequados por parte quer de distribuidoras ou farmácias, quer pelo próprio usuário. São avaliados outros fatores envolvidos no caso, tais como história clínica pregressa, tempo de exposição ao medicamento, eventual tentativa de interrupção do tratamento com posterior re-challenge (quando não houver contra-indicação ética), no sentido de realmente se caracterizar uma relação de causa e efeito bem definida. Destacamos que tal caracterização nos casos de pacientes que tomam vários medicamentos simultâneos, fica muito difícil e por vezes impossível, uma vez que o efeito adverso poderá ser conseqüente a qualquer um deles, ou ser propiciado por uma interação medicamentosa.

No presente caso, a caracterização de causalidade do efeito relatado - dermatite pruriginosa - com a substância empregada - amitriptilina - apresenta uma série de aspectos os quais tornam muito difícil identificar com certeza esta relação e tornando portanto questionável a emissão de uma RAMP, já que a mesma envolve apenas medicamentos psicoativos.

Os aspectos a serem criticados no relato enviado seriam:

1. Ausência de identificação do profissional que enviou o relato, impossibilitando um contato para troca de opiniões e maiores esclarecimentos sobre o caso (já anteriormente comentado).
2. Não há descrição do quadro clínico da paciente, nem das patologias em tratamento, que indicassem a administração de todas as substâncias citadas (AAS, diazepan, propranolol, tiroxina, amitriptilina e lovastatina).
3. Um dos pontos mais questionáveis diz respeito a citação do texto da bula do Mevacor (lovastatina) quanto a ocorrências de reações cutâneas com o mesmo, porém ressalvando que o produto vinha sendo administrado há mais de 8 anos. No que se refere ao Tryptanol, não há referência quanto ao tempo de administração da droga - só há menção da data do surgimento (out- 99), e portanto não sabemos quanto tempo depois de iniciado o tratamento, o efeito adverso se manifestou. Está mencionado que em ocasião anterior houve uma tentativa não bem sucedida de retirar a medicação por que a paciente teve uma recaída. Não está informado quando isto ocorreu, por quanto tempo a paciente ficou sem medicação, e se o efeito adverso surgiu na primeira série de tratamento, regrediu ou se tornou a ocorrer quando da re-exposição.
4. Se atentarmos para o elenco de efeitos adversos dermatológicos do Tryptanol e do Mevacor, que consta tanto nas bulas dos produtos como na edição 2000 do PDR, pode ser observado que a relação de reações adversas com o Mevacor é muito mais extensa, ao passo que para o Tryptanol estão descritos apenas exantema e urticária sem maiores especificações, e episódios de fotossensibilidade. Aliás, reações de fotossensibilidade são descritas para as duas substâncias em separado, e não sabemos se seu emprego simultâneo poderia causar algum efeito potencializador.
5. O próprio profissional que relatou o caso, afirma que usa o Tryptanol há muitos anos e nunca observou tal reação adversa. Quanto a informação de que um dermatologista relacionou o problema como ligado ao Tryptanol, (não temos um diagnóstico por escrito deste especialista), lembramos que esta fármaco é justamente empregado em indicação "off-label" como anti-pruriginoso em dermatopatias crônicas caracterizadas por intenso prurido. (Palestra apresentada sobre o assunto pelo Titular de Dermatologia da PUC do Rio Grande do Sul, no Congresso Brasileiro de Dermatologia em 1991.)
6. Com o extenso elenco de reações dermatológicas descrito para o Mevacor, teria sido interessante tentar descontinuá-lo para verificar seu papel quanto a causalidade do evento adverso. Não está mencionado se foi feita esta abordagem.
7. Está mencionado que o Tryptanol foi mantido na terapêutica da paciente, porém não há referência quanto ao que está ocorrendo atualmente com a reação dermatológica - persiste?, regrediu espontaneamente? ou necessitou de tratamento especializado e em caso afirmativo, com quais medicamentos (antihistamínicos, corticóides ou formulações tópicas).
   Por tudo que foi acima exposto, não temos como endossar neste caso a caracterização de provável reação adversa a medicamento psicoativo quanto ao Tryptanol, com base apenas nesta documentação que omite uma série de dados e procedimentos importantes."

Comentário do Médico em relação à resposta do Laboratório PRODOME :

"Recebi a resposta da Prodome acerca da suspeita de reação adversa à Amitriptilina. Acredito que parte da exposição do laboratório deva-se a meu relatório, que tornei excessivamente conciso e acabou tornando-se pouco explicativo. Muitas das razões alegadas pela Prodome para não endossar a RAMP acabaram tornando-se mais claras ao longo do seguimento clínico da paciente. Contudo, não creio que seja útil tornar a insistir com o caso, visto que a reação não foi adiante, e de resto não é provável mesmo que devesse ao fármaco. Qual seria a opinião do colega?"

Pesquisa pelo PSIFAVI no MICROMEDEX sob o item Efeitos Dermatológicos da amitriptilina descreve apenas a seguinte caso clínico: "mulher de 46 anos de idade, desenvolveu erupção vesicular no tronco, 5 dias após iniciar amitriptilina. As lesões vesiculares se agruparam para formar padrões arciformes e anulares. Estas lesões mudavam rapidamente, cerca de 0,5 cm por dia. A amitriptilina foi descontinuada e as lesões desapareceram após 2 dias. Algumas semanas mais tarde, a paciente recebeu de novo a amitriptilina e as lesões reapareceram após 2 dias".